Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Названным выше Законом РФ установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

В статье 2 названного Закона РФ сказано, что в качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

Граждане являются застрахованными лицами. Для работающих граждан страхователями выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.

Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью. В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее – территориальные Правила обязательного медицинского страхования).

Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с гл. 2 Федерального закона от 17 июля 1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Российской Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993г. №1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации „О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР О медицинском страховании граждан в РСФСР"».

В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (п. 3.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003г. №3856/30-3/и). Договор страхования заключается не менее чем на год.

В договоре предусматривается, что страховая медицинская организация обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

Кроме основных условий страхования, договор должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечне медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

Конкретные условия составления и заключения договора обязательного медицинского страхования осуществляются в территориальных правилах обязательного медицинского страхования, принимаемых органами исполнительной власти каждого субъекта РФ.

В случае заключения договора обязательного медицинского страхования страхователь может обратиться в любую страховую медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Согласно действующему законодательству РФ территориальный фонд обязан заключить договор финансирования со страховой медицинской организацией при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями и договоров на предоставление услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. При неуплате страхователем взносов территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течении не менее двух месяцев, по истечении которых страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Также страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования, если ею будет получена информация, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы.

При досрочном расторжении договора страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования.

В случае нехватки у страховой организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам на территориальный фонд обязательного медицинского страхования возлагается обязанность предоставления субвенции.

Субвенции представляют собой бюджетные средства, предоставляемые юридическому лицу на безвозмездной основе на осуществление определенных целевых расходов, имеют разовый характер и в данном случае могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондов дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.

В случае выявления неправомерного использования страховой медицинской организацией средств, поступивших на финансирование обязательного медицинского страхования, фонд имеет право взыскать с нее штрафы и применить к ней иные меры воздействия, установленные в договоре, а также в действующем законодательстве, например приостановить финансирование или ходатайствовать о приостановлении действия лицензии данной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи заключается между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением и носит обязательный характер. Лечебно-профилактическое учреждение не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. Лечебное учреждение несет ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам.

Типовыми правилами предусмотрена уплата штрафа за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема и качества или в неустановленные сроки.

Страховой полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному гражданину. При обращении в медицинское учреждение гражданин обязан предъявлять страховой полис и документ, удостоверяющий личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения.

Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации, любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью, неправомерен.

Работающие граждане получают страховой полис по месту работы. При увольнении с работы они обязаны сдать полис работодателю, который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя.

Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в страховой медицинской организации, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.

Обязательное медицинское страхование осуществляется не одной медицинской организацией, поэтому гражданин имеет право на выбор медицинской организации, для этого он письменно обращается к страхователю и указывает выбранную им организацию. Страхователь не имеет права отказать гражданину и обязан заключить договор с выбранной страховой организацией.

Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой обязательного медицинского страхования. Перечень медицинских учреждений предоставляется застрахованному лицу страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

Для получения необходимой первичной медицинской помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, которое должно быть включено в программу обязательного медицинского страхования. Граждане, не имеющие регистрации, имеют право считать базовым амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту своего постоянного проживания. Полный перечень медицинских учреждений, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, предоставляется застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

Помимо обязанности предоставления перечня медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь, страховая медицинская организация несет следующие обязанности:

–выдача застрахованным (или страхователям) страховых медицинских полисов после заключения договоров страхования;

–обеспечение защиты прав и законных интересов застрахованного;

–информирование застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования;

–информирование о порядке организации приема застрахованных;

–контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования;

–организация ежедневного приема обращений застрахованных ею граждан и рассмотрение обращений граждан в соответствии с утвержденным порядком.

В случае неисполнения медицинским учреждением своих обязанностей застрахованный вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, которая обязана предоставить ему защиту.

Действующее законодательство предусматривает различные способы защиты прав застрахованных. Застрахованный может выбирать любую форму защиты прав и свобод: административную, досудебную или судебную.

Согласно ГПК РФ вышестоящие государственные органы, общественная организация, должностное лицо обязаны рассмотреть жалобу в месячный срок. По результатам рассмотрения жалобы может быть принято решение: удовлетворить жалобу, обоснованно отказать в ней полностью либо в части, передать жалобу на рассмотрение другому органу.

Обращение застрахованного с жалобой не исключает его права одновременно обратиться с иском в суд по тому же вопросу. Право обращения в суд с иском сохраняется за застрахованным, даже если он не получил ответа на предъявленные им требования либо полученный ответ не удовлетворяет его.

Обязанность медицинского учреждения – предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.