от Кулагина Сергея Петровича,

паспорт 36 06 № 345342,

выдан ОВД Краснокутского района

Саратовской области 23.12.2005,

зарегистрированного по адресу:

410056, г. Саратов, ул. Белоглинская, д. 45, кв. 56

В связи с аварией системы водоснабжения, в результате которой был причинен вред имуществу по адресу: г. Саратов, ул. Белоглинская, д. 45, кв. 56, прошу в соответствии с условиями договора страхования № 23 от «17» октября 2006 г. произвести страховую выплату Выгодоприобретателю Кузьмину А. П.

1. Наименование застрахованного объекта: инженерные коммуникации и внутренняя отделка квартиры по адресу: г. Саратов, ул. Белоглинская, д.45, кв. 56.

2. Дата аварии: 12.11.2007 г.

3. Краткое описание аварии/инцидента: произошел прорыв трубы водопровода между блочными перекрытиями дома. В результате чрезвычайного происшествия вода затопила первый и второй этажи дома. Через 3 часа прибывший к месту аварии сантехник ЖЭУ № 23 отключил стояк, и в течение последующих суток последствия аварии были частично ликвидированы.

В результате в квартире были повреждены трубы водопровода и внутренняя отделка ванной комнаты и коридора. На потолке и стенах образовались подтеки.

4. Причины аварии: невыполнение ЖЭУ № 23 обязанности по замене труб холодного водоснабжения в связи с истечением максимального срока их эксплуатации.

5. Сведения о Выгодоприобретателе, виде и размере вреда

6. Порядок осуществления страховой выплаты Выгодоприобретателю – наличными деньгами через кассу Страховщика.

7. Приложения:

1) требование о возмещении причиненного вреда;

2) акт расследования причин аварии/инцидента (копия);

3) акт о нанесении ущерба (копия);

4) чеки и квитанции, подтверждающие расходы на проведенный ремонт (копии).

Подпись

17 октября 2013 г.